Zgodnie z art. 66 ust. 1 ustawy zasiłkowej ZUS ma prawo wstrzymać wypłatę zasiłku, w sytuacji gdy prawo do zasiłku ustało lub nigdy nie istniało. Dzieje się tak m.in w sytuacjach gdy:
- ubezpieczony wykorzystał pełen okres zasiłkowy (182 dni w roku),
- ubezpieczony – wezwany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych – nie stawił się na badanie lub nie dostarczył wyników badań dodatkowych,
- ubezpieczony wykonywał w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z jego celem.
- zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane;
- ubezpieczony posiadał równocześnie prawo do innych świadczeń (emerytury, renty);
- ubezpieczony nie posiadał wymaganego przepisami okresu podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu (90 dni).
Jeżeli zasiłek pomimo ziszczenia się przesłanki negatywnej został wypłacony, ZUS ma prawo wydać decyzję zobowiązującą do jego zwrotu.
Zgodnie z art. 84 ust. 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych: osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.
Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:
- świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;
- świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.
Obowiązek zwrotu świadczenia spoczywa tylko na osobie, która przyjęła kwoty w złej wierze, mając świadomość jego nienależności.
Dotyczy to osób, które zostały pouczone o okolicznościach dotyczących braku prawa do pobieranych świadczeń, jak również takich które pobierały świadczenia na podstawie fałszywych zeznań lub dokumentów.
Najczęstszymi powodami wydawania przez ZUS decyzji o odmowie prawa do zasiłku chorobowego oraz o jego zwrocie jest ustalenie, iż osoba korzystająca z zasiłków z ubezpieczenia chorobowego podczas ich trwania wykonywała pracę zarobkową lub wykorzystywała zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem.
Zgodnie z brzmieniem art. 17 ustawy zasiłkowej ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Obie przesłanki są od siebie niezależne i wypełnienie którejkolwiek z nich może spowodować wydanie przez ZUS decyzji o zwrocie wypłaconego zasiłku.
Jak rozumieć pojęcie pracy zarobkowej powodującej utratę prawa do zasiłku?
Pracą w rozumieniu art. 17 ustawy zasiłkowej jest praca w potocznym tego słowa znaczeniu, co oznacza wykonywanie czynności na podstawie różnych stosunków prawnych, tj. umowy o pracę, umów cywilnoprawnych, prowadzenia działalności gospodarczej. Pracą zarobkową jest wszelka aktywność ludzka, która zmierza do uzyskania zarobku, nawet gdyby miała ona polegać na czynnościach nieobciążających organizmu w istotny sposób.
Jak rozumieć pojęcie wykorzystywania zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem?
Przez wykorzystanie zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem rozumieć należy zachowanie które jest nieodpowiednie dla osoby chorej i może wywołać przekonanie iż osoba korzystająca ze zwolnienie wcale nie jest chora. Wykorzystywaniem zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia to również podejmowanie czynności które mogą zakłócić proces regeneracji organizmu. Celem zwolnienia od pracy jest odzyskanie przez chorego zdolności do pracy, stąd w jego osiągnięciu przeszkodą mogą być wszelkie zachowania ubezpieczonego utrudniające proces leczenia i rekonwalescencję
Czy ZUS ma prawo żądać zwrotu świadczeń niewłaściwie przez niego wyliczonych?
Przykład:
Przedsiębiorca – Pani Anna będąc w 4 miesiącu ciąży przeszła na L4 z uwagi na komplikacje. ZUS naliczył zasiłek od najwyższej podstawy (250 % przeciętnego wynagrodzenia). Pani Anna pobierała następnie zasiłek macierzyński przez okres 12 miesięcy (naliczony również od najwyższej podstawy). Po zasiłku macierzyńskim Pani Anna przeszła na zasiłek opiekuńczy. ZUS naliczając wysokość zasiłku opiekuńczego, odkrył swój błąd w pierwotnych obliczeniach, stwierdzając iż Pani Anna nie powinna pobierać świadczeń od najwyższej podstawy lecz od najniższej. W decyzji zobowiązał Panią Annę do zwrotu pobranego zasiłku chorobowego i macierzyńskiego.
Czy zasadnie?
Otóż nie!
Tryb zwrotu świadczeń według przepisów ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, nie ma zastosowania w przypadku, gdy doszło do wypłaty świadczenia w skutek błędu organu w zakresie wyliczenia wysokości świadczeń. Oznacza to, iż ZUS nie miał prawa wydać wobec Pani Anny decyzji o zwrocie świadczeń.
Za jaki okres ZUS ma prawo żądać zwrotu świadczeń?
ZUS nie można żądać zwrotu nienależnie pobranych świadczeń z ubezpieczeń społecznych za okres dłuższy niż ostatnie 12 miesięcy, jeżeli osoba pobierająca świadczenia zawiadomiła organ wypłacający świadczenia o zajściu okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty, a mimo to świadczenia były nadal wypłacane, a w pozostałych przypadkach – za okres dłuższy niż ostatnie 3 lata.
Podobne artykuły
