Odwołanie od decyzji ZUSZasiłki
Masz inny tytuł ubezpieczenia chorobowego? ZUS odmówi prawa do zasiłku.
Dzisiejszy wpis oparty jest na kazusach moich kilku klientów, dotyczących decyzji o odmowie przyznania prawa do zasiłku chorobowego z uwagi na posiadanie innego tytułu do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniom chorobowym.
Dla zobrazowania problemu posłużę się przykładem.
Pani Anna prowadziła działalność gospodarczą do dnia 31 stycznia 2020r. płacąc podstawowy ZUS, jednocześnie Pani Anna miała zawartą umowę zlecenie na wykonanie usług kolportażu materiałów reklamowych w wymiarze 2 h w miesiącu za wynagrodzeniem 30 zł miesięcznie, umowa została rozwiązana w dniu 10 lutego 2020r. Pani Anna w dniu 25 stycznia 2020r. złamała nogę. Zus na podstawie art. 13 ustawy zasiłkowej wydał decyzję o odmowie przyznania prawa do zasiłku chorobowego z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej należnego od dnia 1 lutego 2020r., z powodu posiadania przez Panią Annę innego tytułu do objęcia ubezpieczeniom chorobowym (umowy zlecenie).
Czy ZUS ma rację?
W związku z faktem, iż niezdolność do pracy Pani Anny powstała w trakcie prowadzenia działalności, a przyczyna uzasadniająca orzeczenie o niezdolności do pracy trwała dalej, pomimo formalnego zakończenia prowadzenia działalności, to Odwołująca miała prawo do kontynuacji pobierania zasiłku chorobowego z tytułu prowadzonej działalności, gdyż w sprawie nie zaszła okoliczność przewidziana w art. 13 ustawy zasiłkowej.
Art. 13 ustawy zasiłkowej stanowi, iż zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, jak i z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy:
- ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy;
- kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby;
- nie nabyła prawa do zasiłku w czasie ubezpieczenia, w przypadkach określonych w art. 4 warunki nabycia prawa do zasiłku chorobowego ust. 1
- jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego;
podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników określonemu w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.
Jak wynika z brzmienia cytowanego przepisu, prawo do zasiłku chorobowego nie może przysługiwać osobie, która podjęła lub kontynuowała działalność zarobkową, która stanowi tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym.
Regulacja ta ma swoje uzasadnienie – skoro dana osoba może podjąć lub kontynuować działalność zarobkową, to oznacza, że choroba nie ogranicza jej zdolności do pracy, a zatem nie zachodzą przesłanki przyznania prawa do zasiłku.
Kontrowersyjne jest jednak pojęcie działalności zarobkowej, trudno jest gdziekolwiek znaleźć jasną definicję tego pojęcia, zwłaszcza, że sama ustawa go nie definiuje w żadnym z przepisów.
To właśnie niewłaściwe zinterpretowanie zwrotu „działalność zarobkowa” spowodowało, że ZUS wydał błędną decyzję w omawianym stanie faktycznym.
Za działalność zarobkową nie można przyjąć pracy za symboliczną kwotę, która jest wykonywana przez okres klika dni, ponieważ nie przynosi ona dochodu rozumianego jako zarobek zapewniający pokrycie niezbędnych kosztów w celu zaspokojenia w całości miesięcznych potrzeb życiowych człowieka.
Powyższą tezę znajduje swoje źródło w wyroku Sądu Najwyższego z dnia 4 października 2018 sygn. akt III UZP 5/18, zgodnie z którym:
„Zasiłek chorobowy po ustaniu określonego (pracowniczego) tytułu obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego nie przysługuje w razie podjęcia lub kontynuowania tylko takiej działalności zarobkowej stanowiącej tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie kolejnym lub nowym ubezpieczeniem chorobowym, która zapewnia “źródło utrzymania”, w tym choćby minimalny standard ochrony ubezpieczeniowej, a zatem zapewnia taką wysokość świadczeń zasiłkowych za okres orzeczonej niezdolności do pracy, która nie powinna być symboliczna ani ustalana w wysokości “oderwanej” lub pomijającej zasady ustalania podstawy wymiaru świadczeń dla osób, którym przysługuje ochrona zasiłkowa po ustaniu poprzedniego tytułu ubezpieczenia chorobowego. Takim ustawowym standardem jest ustalenie należnego zasiłku chorobowego od podstawy jego wymiaru obliczonej z przeciętnego miesięcznego przychodu w okresie 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy, a podstawę wymiaru spornego zasiłku chorobowego przysługującego po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego należy ustalić z uwzględnieniem składek opłaconych na dotychczasowe ubezpieczenie. Takiego standardu nie zapewniało niskie miesięczne.
Ważnym argumentem, który podnoszę w odwołaniach od decyzji o odmowie przyznania prawa do zasiłku chorobowego, jest długość trwania okresu który zdaniem ZUS stanowi prowadzenie działalności zarobkowej.
W tym względzie pomocne jest postanowienie Sądu Najwyższego z dnia z dnia 25 października 2018 roku sygn. akt: III UZP 7/18, gdzie czytamy, iż:
„(…)przyjęcie poglądu odmiennego – wedle którego “kontynuowanie” albo “podjęcie” działalności zarobkowej po ustaniu tytułu ubezpieczenia choćby przez minimalny czas (np. tylko przez 1 dzień) wykluczałoby możliwość nabycia prawa do zasiłku chorobowego – nie dość, że byłoby interpretacją contra legem, to jeszcze w dodatku stanowiłoby zaprzeczenie funkcji ochronnej (gwarancyjnej), jaką w swoim założeniu ma spełniać zasiłek chorobowy wypłacany po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego”.
Niestety ZUS w wydawanych decyzjach o odmowie prawa do zasiłku, za każdym razem błędnie interpretuje ustawę i tym samym pozbawia moich klientów prawa do należnych ich świadczeń.
W przypadku otrzymania decyzji o odmowie prawa do zasiłku proponuję weryfikację jej treści z prawnikiem walczącym z ZUS, a następnie wniesienie odwołania. W mojej praktyce zawodowej udało się wygrać wszystkie podobne sprawy.
Podobne artykuły
