Jedną z częstszych przesłanek uzasadniających odmowę przez ZUS przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego jest ustalenie, iż wypadek przy pracy nie został spowodowany przyczyną zewnętrzną.
Dla zobrazowania posłużę się przykładem:
Do kancelarii zgłosił się klient oczekujący na zabieg operacyjny związany z występującą przepukliną pachwinową. Klient posiada protokół powypadkowy zgodnie z którym praca polegająca na przenoszeniu przedmiotów o znacznym ciężarze spowodowała wystąpienie dolegliwości. Z racji ustalenia przez komisję powypadkową, że zdarzenie jest kwalifikowane jako wypadek przy pracy klient postanowił skorzystać z zasiłku chorobowego z funduszu wypadkowego. ZUS po złożeniu odpowiednich dokumentów uznał jednak, że świadczenia z funduszu wypadkowego nie zostaną wypłacone ponieważ wypadek przy pracy nie został spowodowany przyczyną zewnętrzną.
Czy ZUS ma rację?
Oczywiście że nie!
Zgodnie z definicją ustawy wypadkowej za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:
- podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
- podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;
- w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.
Jak rozumieć pojęcie przyczyny zewnętrzna powodującej uraz lub śmierć pracownika?
Przyczyny zewnętrzne to nie tylko siły przyrody, narzędzia i maszyny oraz działania innych osób, ale także sama praca i towarzyszący jej wysiłek. Odnośnie charakteru pracy chodzi nie tylko o jakieś nadzwyczajne, zlecone pracownikowi w danym dniu zadania lub nietypowe warunki ich realizacji, ale także o zwykłe codzienne czynności pracownicze. Nadmierność wysiłku pracownika przy wykonywaniu pracy nie podlega ocenie z punktu widzenia ogólnych norm odporności, dotyczących przeciętnego, zdrowego człowieka, ale powinna być odnoszona do indywidualnych właściwości psychofizycznych danej osoby i to w konkretnym dniu pracy.
Wykonywanie zwykłych, codziennych obowiązków w typowych dla danego stanowiska warunkach – przy uwzględnieniu indywidualnych predyspozycji zdrowotnych pracownika – może stanowić dla niego nadmierne obciążenie i stać się zewnętrzną przyczyną zdarzenia.
Rozumienie występowania przyczyny zewnętrznej nie może zostać ograniczone do działań innych osób i rzeczy. Przyczyny zewnętrzna występuje również w razie przeciążenia organizmu w skutek czynności wchodzących w zakres obowiązków danego pracownika.
Jakie świadczenia przysługują pracownikowi z ZUS w związku z doznanym wypadkiem przy pracy?
- Zasiłek chorobowy dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Długość pobierania zasiłku chorobowego wynosi 182 dni. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Zasiłek chorobowy wypadkowego przysługują w wysokości 100% podstawy wymiaru (normalnie jest to 80%).
- Świadczenie rehabilitacyjne na maksymalny okres 12 miesięcy przyznawane w przypadku kiedy po wykorzystaniu 182 dni zwolnienia lekarskiego pracownik jest nadal niezdolny do pracy, a leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy. Wysokość świadczenia rehabilitacyjnego wynosi 100% podstawy wymiaru zasiłku (normalnie świadczenie rehabilitacyjne wynosi 90 % podstawy wymiaru zasiłku chorobowego za okres pierwszych trzech miesięcy. Za pozostały okres dalszych 9 miesięcy chory pobiera świadczenie w wysokości 75 % podstawy wymiaru zasiłku chorobowego).
- Jednorazowe odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu spowodowany wypadkiem przy pracy. Ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy.Za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie. Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Jednorazowe odszkodowanie przysługuje w wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.
- Renta z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy przysługująca niezależnie od długości okresu ubezpieczenia wypadkowego oraz bez względu na datę powstania niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Co ważne rentę wypadkową można pobierać w zbiegu z innymi świadczeniami z ZUS np. emeryturą.
Jak widać ZUS ma wyraźne powody do wydawania decyzji o odmowie uznania zdarzenia za wypadek przy pracy. Katalog uprawnień pracownika który uległ wypadkowi przy pracy jest dosyć szeroki, a świadczenia wypadkowe wypłacane mogą być nawet dożywotnio. Wielokrotnie w mojej kancelarii wygrywałam procesy o zmianę decyzji o odmowie uznania zdarzenia za wypadek przy pracy, dlatego kolejny raz zachęcam do weryfikowania odmownych decyzji ZUS przez prawnika od spraw ZUS.
Podobne artykuły
