Odwołanie od decyzji ZUS
Przyczyna zewnętrzna wypadku przy pracy – czy choroba pracownika wyklucza wypadek przy pracy?
Jedną z najczęstszych przyczyn sporów z ZUS w sprawach o wypadek przy pracy jest odmowa uznania zdarzenia za wypadek z powodu rzekomego braku przyczyny zewnętrznej.
Problem pojawia się szczególnie wówczas, gdy pracownik cierpiał wcześniej na chorobę samoistną, np. nadciśnienie, chorobę wieńcową, schorzenia neurologiczne albo zwyrodnienia kręgosłupa.
ZUS może w takiej sytuacji argumentować, że przyczyną pogorszenia stanu zdrowia był wyłącznie organizm pracownika, a nie czynnik związany z wykonywaniem pracy.
Taka argumentacja nie zawsze jest prawidłowa.
Choroba samoistna nie wyklucza uznania zdarzenia za wypadek przy pracy. Przyczyna zewnętrzna może współistnieć z przyczyną wewnętrzną, a wykonywana praca może stanowić czynnik wyzwalający – tzw. czynnik spustowy (trigger).
Co to jest wypadek przy pracy?
Zgodnie z art. 3 ust. 1 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą.
Zdarzenie powinno więc:
- mieć charakter nagły,
- zostać wywołane przyczyną zewnętrzną,
- powodować uraz albo śmierć,
- pozostawać w związku z pracą.
Co może być przyczyną zewnętrzną wypadku przy pracy?
Przyczyny zewnętrznej nie należy utożsamiać wyłącznie z awarią maszyny, działaniem innej osoby czy uderzeniem przez przedmiot.
Orzecznictwo Sądu Najwyższego interpretuje to pojęcie szeroko. Przyczyną zewnętrzną może być także sama praca lub czynność wykonywana przez pracownika. Sąd Najwyższy wskazywał przykładowo, że źródłem zewnętrznym może być także zachowanie poszkodowanego, np. potknięcie albo odruch.
W konkretnym przypadku przyczyną zewnętrzną może być zatem m.in.: zwiększony wysiłek fizyczny, podniesienie ciężaru, wykonywanie pracy w wymuszonej pozycji, gwałtowny ruch, upadek lub potknięcie, wysoka albo niska temperatura, szczególna sytuacja stresowa,
Każda sprawa wymaga jednak indywidualnej analizy.
Choroba samoistna a wypadek przy pracy
Samo stwierdzenie, że pracownik cierpiał na określone schorzenie, nie rozstrzyga jeszcze, czy doszło do wypadku przy pracy.
Możliwe jest bowiem współistnienie:
przyczyny wewnętrznej – wynikającej ze stanu zdrowia pracownika,
oraz
przyczyny zewnętrznej – związanej z wykonywaną pracą lub warunkami jej wykonywania.
Sąd Najwyższy konsekwentnie dopuszcza możliwość kwalifikowania zdarzenia jako wypadku przy pracy również wtedy, gdy na jego powstanie oddziaływały obie te grupy czynników.
W wyroku z 4 czerwca 2024 r., III PSKP 26/23, Sąd Najwyższy podkreślił, że związku przyczynowego nie musi przerywać pojawienie się innych, ubocznych przyczyn. Przy przyczynie o charakterze mieszanym istotne jest ustalenie, czy bez czynnika zewnętrznego doszłoby do szkodliwego skutku.
Podobne stanowisko wynika z wcześniejszego orzecznictwa, w tym wyroku Sądu Najwyższego z 4 maja 1984 r., II PRN 6/84. Do tego orzeczenia Sąd Najwyższy nadal odwołuje się w nowszych sprawach dotyczących zbiegu przyczyny wewnętrznej i zewnętrznej.
Czynnik spustowy – kiedy praca uruchamia istniejącą wcześniej chorobę?
Szczególne znaczenie w takich sprawach ma pojęcie czynnika wyzwalającego, określanego również jako czynnik spustowy lub trigger.
Może bowiem zdarzyć się, że pracownik ma już określone schorzenie, które dotychczas nie uniemożliwiało mu wykonywania pracy.
Następnie podczas pracy dochodzi do dodatkowego obciążenia organizmu – np. zwiększonego wysiłku fizycznego, gwałtownego ruchu, wyjątkowego stresu albo pracy w szczególnie trudnych warunkach.
W takiej sytuacji:
wykonywanie pracy mogło stanowić czynnik wyzwalający („spustowy”, tzw. trigger), który uruchomił proces prowadzący do nagłego pogorszenia stanu zdrowia pracownika.
Bardzo istotny jest w tym zakresie wyrok Sądu Najwyższego z 5 maja 2011 r., II PK 280/10.
Sąd Najwyższy wskazał, że przy kwalifikowaniu zdarzenia jako wypadku przy pracy nie jest konieczne, aby czynnik powodujący szkodę pochodził w całości spoza organizmu pracownika.
Dla spełnienia wymagania zewnętrzności może być wystarczające, że praca stanowiła czynnik uruchamiający ujawnienie się wcześniej istniejącego schorzenia.
To bardzo istotna wskazówka w sporach z ZUS.
Nie zawsze prawidłowe będzie więc pytanie:
„Czy pracownik był wcześniej chory?”
Znacznie ważniejsze może być pytanie:
„Czy gdyby pracownik nie wykonywał w tym momencie określonej pracy, do pogorszenia jego stanu zdrowia doszłoby właśnie wtedy?”
Przykład – zawał serca podczas wykonywania pracy
Pracownik od kilku lat chorował na nadciśnienie oraz chorobę wieńcową, jednak pozostawał aktywny zawodowo i wykonywał swoje obowiązki.
W dniu zdarzenia, z powodu nieobecności współpracownika, musiał wykonać znacznie większy zakres prac niż zwykle.
Przez kilkadziesiąt minut przenosił ciężkie elementy i pracował w bardzo szybkim tempie.
Niedługo później poczuł silny ból w klatce piersiowej. Rozpoznano zawał mięśnia sercowego.
ZUS odmówił uznania zdarzenia za wypadek przy pracy, wskazując na wcześniejszą chorobę wieńcową pracownika.
Taka ocena może być niewystarczająca.
Należałoby ustalić, czy zwiększony wysiłek fizyczny stanowił czynnik spustowy, który doprowadził do ujawnienia się choroby właśnie w tym momencie.
Jeżeli bez wysiłku związanego z wykonywaną pracą do zawału nie doszłoby wówczas, może istnieć związek pozwalający na zakwalifikowanie zdarzenia jako wypadku przy pracy.
ZUS odmówił uznania wypadku przy pracy – co można zrobić?
Jeżeli ZUS wydał decyzję odmawiającą świadczeń z uwagi na brak przyczyny zewnętrznej wypadku przy pracy, decyzja taka może zostać zaskarżona do Sądu.
Szczegółowej analizy wymagają zwłaszcza przypadki, w których ZUS ograniczył swoje stanowisko do wskazania, że pracownik wcześniej chorował.
W takich sprawach należy ustalić, czy poza chorobą samoistną występował także czynnik zewnętrzny oraz czy wykonywana praca mogła pełnić funkcję czynnika spustowego.
Sprawy dotyczące wypadków przy pracy i odmowy ZUS z powodu braku przyczyny zewnętrznej często wymagają zarówno analizy prawnej, jak i dokładnej oceny dokumentacji medycznej oraz dowodów dotyczących warunków wykonywania pracy.
