Śmiertelny wypadek przy pracy – kiedy ZUS nie może odmówić świadczeń rodzinie?

Nie każdy śmiertelny wypadek przy pracy jest skutkiem urazu, upadku czy awarii maszyny. Zdarza się, że pracownik umiera wskutek zawału, udaru lub innej choroby samoistnej, a ZUS odmawia rodzinie świadczeń, twierdząc, że przyczyną śmierci był wyłącznie stan zdrowia pracownika.

Taka ocena nie zawsze jest prawidłowa.

Co to jest wypadek przy pracy?

Zgodnie z art. 3 ustawy wypadkowej, wypadek przy pracy to nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą. Śmiertelnym wypadkiem przy pracy jest natomiast wypadek, w wyniku którego śmierć nastąpiła w okresie nieprzekraczającym 6 miesięcy od dnia zdarzenia.

Choroba pracownika nie wyklucza wypadku przy pracy

Samo istnienie choroby, np. miażdżycy, nadciśnienia czy choroby serca, nie oznacza automatycznie, że zdarzenie nie było wypadkiem przy pracy.

Przyczyna wypadku może mieć charakter mieszany – część przyczyn może tkwić w organizmie pracownika, a część pochodzić z zewnątrz. Sąd Najwyższy przyjmuje, że wystarczy, aby czynnik zewnętrzny miał istotny udział w wystąpieniu skutku.

Przykład z naszej praktyki

Nasz klient zmarł podczas wykonywania obowiązków zawodowych. Miał wcześniej rozpoznane schorzenia układu krążenia. W dniu zdarzenia wykonywał jednak pracę w warunkach zwiększonego wysiłku i stresu.

ZUS uznał, że przyczyną zgonu była choroba samoistna.

Od negatywnej decyzji ZUS wniesione zostało odwołanie do Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych. W toku procesu po przeprowadzeniu dowodów osobowych (zeznań stron i świadków) Sąd na nasz wniosek dopuścił dowód z opinii biegłego ds. BHP oraz biegłego kardiologa. Opinie okazały się być korzystne dla naszych klientów, co skutkowało zmianą niekorzystnej decyzji ZUS.

Co może być przyczyną zewnętrzną?

W konkretnej sprawie może nią być m.in.: nadmierny wysiłek fizyczny, silny lub wyjątkowy stres, presja czasu, temperatura i inne okoliczności związane z wykonywaniem obowiązków.

Jakie świadczenia mogą przysługiwać rodzinie?

Jeżeli zdarzenie zostanie uznane za śmiertelny wypadek przy pracy, uprawnieni członkowie rodziny mogą ubiegać się przede wszystkim o:

jednorazowe odszkodowanie z ZUS oraz rentę rodzinną wypadkową.

Wysokość jednorazowego odszkodowania zależy m.in. od liczby i kategorii osób uprawnionych. Aktualne kwoty są corocznie waloryzowane.

ZUS odmówił? Można się odwołać

Od niekorzystnej decyzji ZUS dotyczącej wypadku przy pracy można odwołać się do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych za pośrednictwem ZUS. Co do zasady termin wynosi miesiąc od doręczenia decyzji, a postępowanie odwoławcze w takich sprawach jest wolne od opłat.

W sprawach dotyczących zawału, udaru czy nagłego zgonu szczególne znaczenie mają dokumentacja medyczna, warunki wykonywania pracy, zeznania świadków oraz opinia biegłego.

Podsumowując: Jeżeli ZUS odmówił uznania zdarzenia za śmiertelny wypadek przy pracy z powodu choroby samoistnej lub braku przyczyny zewnętrznej, warto sprawdzić, czy praca nie stanowiła współprzyczyny lub czynnika spustowego – triggera. Taka decyzja ZUS nie zawsze jest prawidłowa i może zostać skutecznie zakwestionowana przed sądem.