Jedną z częstszych kategorii decyzji, które analizuje w mojej codziennej pracy są decyzje ZUS w przedmiocie odmowy prawa do zasiłku chorobowego z uwagi na zaliczeniu różnych schorzeń na jeden okres zasiłkowy.
Decyzje wydawane są zazwyczaj następczo po dłuższym czasie choroby i traktują o okresach za które już dawno ZUS dokonał wypłaty zasiłków chorobowych.
Dla przykładu nakreślę następujący stan faktyczny:
Pan Jan od wielu lat choruje na cukrzycę i z racji nasilenia objawów chorobowych korzysta w tym względzie z czasowych niezdolności do pracy (L4). Panu Janowi towarzyszą również choroby, których źródło leży w zdiagnozowanej cukrzycy tj. neuropatia cukrzycowa, retinopatia cukrzycowa. W ostatnim roku Pan Jan wykorzystał 182 dni zwolnienia lekarskiego na schorzenie E11 (cukrzyca typu 2), zwolnienie wystawił lekarz diabetolog, następnie odzyskawszy zdolność do pracy pracował przez 12 dni ,po których stał się ponownie niezdolny do pracy z uwagi na zaburzenia narządu wzroku H36 (zaburzenia siatkówki w chorobach sklasyfikowanych) L4 wystawił lekarz okulista.
Czy Pan Jan nabył prawo do rozpoczęcia nowego okresu zasiłkowego?
Dla przypomnienia wskażę, iż zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy – nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży – nie dłużej niż przez 270 dni.
Zgodnie z art. 9 ustawy zasiłkowej
1. Do okresu, o którym mowa w art. 8 (182 dni lub 270 dni), zwanego dalej “okresem zasiłkowym”, wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy (…);
2. Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej, a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.
W przypadku różnych schorzeń wystarczającym jest odzyskanie zdolności do pracy i powstanie nowej niezdolności do pracy z innej przyczyny po przerwie wynoszącej 1 dzień.
Pan Jan w razie kontroli ZUS nie nabędzie najprawdopodobniej prawa do zasiłku chorobowego za czas niezdolności do pracy za L4 od lekarza okulisty.
Dlaczego?
Pomimo występowania niezdolności do pracy objętej różnymi kodami chorobowymi, jak również pomimo różnego umiejscowienia schorzeń – obie choroby mają taką samą genezę – retinopatia jest chorobą pochodną dla cukrzycy. Jeżeli zatem przerwa pomiędzy niezdolnością do pracy z tego samego powodu jest krótsza niż 60 dni, oba schorzenia podlegać będą zaliczeniu na jeden okres zasiłkowy.
Tak restrykcyjna wykładnia wynika z orzecznictwa sądów powszechnych i Sądu Najwyższego.
Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 20 listopada 2018r., sygn. akt: III UK 192/17, uznał iż:
W art. 9 ust. 1 ustawy z 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa mowa jest o nieprzerwanej niezdolności do pracy, bez rozróżnienia na niezdolność spowodowaną tą samą czy inną chorobą. Wynika zatem z tego, że do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy bez względu na rodzaj choroby. Dopiero wówczas, gdy między poszczególnymi okresami niezdolności do pracy występują przerwy, w których ubezpieczony był zdolny do pracy, wliczanie poprzedniego okresu tej niezdolności zależy od rodzaju choroby. Nowy okres zasiłkowy otwiera kolejna niezdolność do pracy powstała po minimum jednodniowej przerwie od poprzedniej i spowodowana inną chorobą niż uprzednio. Jeżeli natomiast przerwy występują między poszczególnymi niezdolnościami do pracy spowodowanymi tą samą chorobą, to mamy do czynienia w dalszym ciągu z tym samym okresem zasiłkowym, o ile przerwa między tymi absencjami nie przekracza 60 dni; rozpoczyna się kolejny okres zasiłkowy, jeżeli przerwa między tymi absencjami jest dłuższa od 60 dni.
Postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 19 maja 2015 r. sygn. akt: I UK 408/14
Artykuł 9 ust. 2 ustawy z 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa abstrahuje od etiologii chorób wliczanych do okresu zasiłkowego. Zgodnie z gramatyczną wykładnią tego przepisu nie jest więc istotne, czy tę samą chorobę, rozumianą jako opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, powodował ten sam czy inny “czynnik zewnętrzny”, lecz aby tak rozumiana “ta sama choroba” powodowała powstanie ponownej niezdolności do pracy w okresie nieprzekraczającym 60 dni, przy czym nie ma znaczenia, czy w czasie przerwy pomiędzy tymi samymi chorobami wystąpiło jakiekolwiek inne schorzenie niewliczane do okresu nieprzerwanej niezdolności do pracy, o którym mowa w art. 9 ust. 1
Pamiętajcie, iż pojęcia “tej samej choroby”, nie należy odnosić do tych samych numerów statystycznych, zgodnych z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, gdyż nie chodzi o identyczne objawy odpowiadające numerom statystycznym, lecz o opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, który – choć daje różne objawy, podpadające pod różne numery statystyczne – wciąż stanowi tę samą chorobę, skoro dotyczy tego samego narządu lub układu.
Co zrobić w razie otrzymania decyzji o odmowie prawa do zasiłku chorobowego z uwagi na wykorzystanie maksymalnego okresu na jaki zasiłek przysługiwał?
Jeżeli nie jesteście pewni, czy zasiłek za dalszy okres należy się, zalecam skonsultowanie treści decyzji ZUS z prawnikiem od ZUSu. O ile w większości przypadków zachęcam Państwa do składania odwołania od decyzji ZUS, w przypadku istnienia schorzeń współistniejących wygranie procesu może okazać się trudniejsze niż zwykle. Niekiedy lepszym rozwiązaniem od złożenie odwołania od decyzji ZUS, będzie złożenie wniosku o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego (wstecz), pozwoli to na zachowanie płynności finansowej w czasie choroby. Każdą sprawę należy jednak oceniać indywidualnie, ponieważ obraz choroby może kształtować się odmiennie u różnych osób.
Zachęcam również do lektury wpisu pt. Depresja jako choroba współistniejąca.
Podobne artykuły
