Coraz częściej goszczę u siebie klientów, którzy otrzymują od ZUS decyzje o odmowie przyznania prawa do zasiłku chorobowego z uwagi na ustalenie przez ZUS, iż nie nastąpiło otwarcie nowego okresu zasiłkowego.
Wielu moich klientów przedkładając do ZUS (po wykorzystaniu maksymalnego okresu zasiłkowego – 182 dni w roku) kolejne zwolnienie lekarskie wystawione przez lekarza innej specjalizacji – jest przekonanych, że automatycznie rozpoczęty zostanie bieg nowego okresu zasiłkowego.
Niestety nie tak prosto jest otworzyć nowy okres zasiłkowy.
Czym jest okres zasiłkowy?
Okres zasiłkowy to ustalony przez ustawę okres niezdolności do pracy z powodu choroby, przez który ubezpieczony ma prawo do zasiłku chorobowego, albo zachowuje prawo do wynagrodzenia.
Zgodnie z art. 8 ustawy o świadczeniach w razie choroby i macierzyństw zasiłek chorobowy przysługuje za okres 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została gruźlicą lub ciążą – nie dłużej niż przez 270 dni.
Jak liczyć okres zasiłkowy?
Zgodnie z art. 9 ust 1 ustawy zasiłkowej do jednego okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy. Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej, a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni” (art. 9 ust 2).
Okres zasiłkowy zaczyna bieg od początku, jeżeli niezdolność do pracy z powodu tej samej choroby wystąpiła po przerwie dłuższej niż 60 dni. Regułę rozpoczynania biegu okresu zasiłkowego wraz z niezdolnością do pracy z powodu każdej choroby zakłóca jednak konieczność sumowania okresów niezdolności do pracy z powodów różnych „ innych” chorób, jeżeli wystąpią one bezpośrednio po sobie, to jest bez żadnego dnia przerwy.
Od kiedy liczyć nowy okres zasiłkowy?
Nowy okres zasiłkowy liczony jest na nowo wówczas, gdy niezdolność do pracy, która wystąpiła po przerwie (minimum jednodniowej) zostanie spowodowana inną chorobą, niż poprzedni okres niezdolności do pracy lub gdy przerwa pomiędzy okresami niezdolności do pracy spowodowana tą samą choroba przekroczy 60 dni. Natomiast ustanie „poprzedniej niezdolności do pracy” oznacza ustanie niezdolności w znaczeniu medycznym. W przypadku każdej niezdolności do pracy powstaje prawo do nowego okresu zasiłkowego, którego długość określa art. 9 ust. 2 ustawy. O tym czy będzie to pierwszy dzień okresu zasiłkowego, czy kolejny decyduje rodzaj choroby, a w razie takiej samej choroby – długość przerwy między obiema niezdolnościami. W praktyce możemy mieć do czynienia z kilkoma przerwami w niezdolności do pracy. Do kolejnego okresu zasiłkowego należy doliczać te okresy niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby, które zakończyły się w okresie krótszym niż 60 dni, licząc od dnia powstania kolejnej niezdolności.
Zwracam Państwa uwagę na utrwalone orzecznictwo zgodnie z którym:
„użytego w art. 9 ust. 1 i 2 ustawy z 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa pojęcia ta sama choroba nie należy odnosić do tych samych numerów statystycznych, zgodnych z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, gdyż nie chodzi o identyczne objawy odpowiadające numerom statystycznym, lecz o opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, który – choć daje różne objawy, podpadające pod różne numery statystyczne – wciąż stanowi tę samą chorobę, skoro dotyczy tego samego narządu lub układu”.
Oznacza to, iż dla ustalenie okresu zasiłkowego nie mają znaczenia numery wpisywane w treść druku zwolnienia lekarskiego (tzw. kod choroby), lecz na objawy towarzyszące schorzeniu. W praktyce zdarzają się bowiem sytuacje, gdzie pomimo posiadania kilku zwolnień chorobowych z różną klasyfikacją chorobową będziemy mieli do czynienia z „tą samą chorobą”, co spowoduje wliczenie zwolnień do jednego okresu zasiłkowego.
Tylko „nowa choroba” w pełnym tego słowa znaczeniu (inne objawy aniżeli dotychczasowej choroby) daje pewność rozpoczęcia nowego okresu zasiłkowego.
W wpisie pt. “Decyzja o ustaleniu jednego okresu zasiłkowego” opisałam, iż okres zasiłkowy liczony jest na nowo wówczas, gdy niezdolność do pracy, która wystąpiła po przerwie zostanie spowodowana inną chorobą, niż poprzedni okres niezdolności do pracy lub gdy przerwa pomiędzy okresami niezdolności do pracy spowodowana tą samą choroba przekroczy 60 dni.
Jak liczyć 60 dniowy termin uprawniający do otwarcia nowego okresu zasiłkowego?
Jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana tą samą chorobą, wystarczającym jest, iż pomiędzy kolejnymi okresami niezdolności do pracy wystąpi przerwa przekraczająca 60 dni, czyli wyniesie co najmniej 61 dni. Słownikowa definicja pojęcia „przekraczać”, oznacza: „wystąpić poza granice, zakres czegoś” więc przerwa powinna wykraczać poza 60 dni, czyli wynosić dni 61 (60 dni nie wykracza bowiem poza 60, gdyż jest tej liczbie równe). Podsumowując, jeżeli przerwa w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą wynosiła dokładnie dni 60, to niezdolność do pracy podlega zaliczeniu do jednego okresu zasiłkowego, a jeżeli niezdolność wystąpiła w 62 dniu (czyli przerwa wynosiła 61 dni) oznacza to że otworzył się nowy okres zasiłkowy.
Należy pamiętać, iż niewystarczającym do uznania, iż rozpoczął się nowy okres zasiłkowy jest przerwa w wystawionych zwolnieniach lekarskich, bowiem te mogą zostać podważone i organ rentowy może uznać, iż pomiędzy kolejnymi okresami niezdolności do pracy w rzeczywistości przerwa nie występowała. Po zakończeniu pełnego okresu zasiłkowego konieczne jest odzyskanie zdolności do pracy z medycznego punku widzenia.
Podobne artykuły
